| اسم البرنامج | |
| رقم الوثيقة | |
| الإصدار | |
| التاريخ |
| الهدف من الوثيقة-1 |
| الملخص التنفيذي-2 |
| الخلفية-3 |
| المشكلة أو الفرصة-4 |
| الحاجة إلى البرنامج-5 |
| المواءمة الاستراتيجية-6 |
| أهداف البرنامج-7 |
| المنافع المتوقعة-8 |
| طريقة القياس | نوعها | المنفعة |
| مالية / غير مالية | ||
| مالية / غير مالية | ||
| مالية / غير مالية | ||
| مالية / غير مالية |
| نطاق البرنامج-9 |
| لا يشمل | يشمل |
| الافتراضات-10 |
| القيود-11 |
| عوامل النجاح الحرجة-12 |
| التوصية النهائية-13 |
| ☐ الموافقة على البرنامج. |
| ☐ تأجيل البرنامج. |
| ☐ إعادة دراسة البرنامج. |
| ☐ رفض البرنامج. |
| مبررات القرار: |
| الملاحق-14 |
| ☐ نتائج تحليل البدائل. |
| ☐ الدراسات الفنية. |
| ☐ تحليل التكلفة والمنفعة. |
| ☐ التحليل المالي. |
| ☐ تحليل المخاطر. |
| ☐ المستندات المرجعية. |
| الاعتماد51- |
| اسم مُعد التحليل | |
| المسمى الوظيفي | |
| التوقيع | |
| المراجع | |
| التوقيع | |
| تاريخ الاعتماد |