| اسم البرنامج | |
| التاريخ | |
| رقم الوثيقة | |
| رقم الإصدار |
| الهدف من الوثيقة 1- |
| التكاليف المتوقعة 2- |
| أ. التكاليف الرأسمالية |
| التكلفة | البند |
| شراء المعدات | |
| الأنظمة والبرمجيات | |
| البنية التحتية | |
| الاستشارات | |
| التدريب | |
| أخرى | |
| الإجمالي |
| ب. التكاليف التشغيلية |
| التكلفة السنوية | البند |
| الرواتب | |
| الصيانة | |
| التراخيص | |
| الدعم الفني | |
| التشغيل | |
| أخرى ………………………………………………. | |
| الإجمالي السنوي |
| المنافع المتوقعة3- |
| أ. المنافع المالية |
| القيمة السنوية | المنفعة |
| زيادة الإيرادات | |
| خفض التكاليف | |
| زيادة الإنتاجية | |
| تقليل الهدر | |
| تحسين استخدام الموارد | |
| أخرى ……………………………………………………. | |
| إجمالي المنافع المالية |
| ب. المنافع غير المالية |
| طريقة القياس | المنفعة |
| تحسين رضا العملاء | |
| تحسين الجودة | |
| تحسين السمعة | |
| رفع كفاءة الموظفين | |
| تعزيز الامتثال | |
| تحسين السلامة | |
| أخرى ……………………………………………………. |
| ملخص التكاليف والمنافع4- |
| القيمة | العنصر |
| إجمالي الاستثمار | |
| إجمالي التكاليف التشغيلية | |
| إجمالي التكاليف | |
| إجمالي المنافع المالية | |
| صافي المنفعة |
| المؤشرات المالية5- |
| النتيجة | المعادلة | المؤشر |
| (المنافع − التكاليف) ÷ التكاليف ×001 | (ROI) العائد على الاستثمار | |
| المنافع ÷ التكاليف | (BCR) نسبة المنفعة إلى التكلفة | |
| التدفقات النقدية المخصومة − الاستثمار | (NPV) صافي القيمة الحالية | |
| يحسب ماليًا | (IRR) معدل العائد الداخلي | |
| الاستثمار ÷ التدفق النقدي السنوي | (Payback Period) فترة الاسترداد |
| تحليل الحساسية6- |
| النتيجة | التكاليف | المنافع | السيناريو |
| متفائل | |||
| متوقع | |||
| متشائم |
| الاستنتاج7- |
| هل تفوق المنافع التكاليف؟ |
| ☐ نعم |
| ☐ لا |
| التوصية8- |
| ☐ تنفيذ البرنامج. |
| ☐ إعادة تقييم البرنامج. |
| ☐ تأجيل البرنامج. |
| ☐ إلغاء البرنامج. |
| مبررات التوصية: |
| الاعتماد9- |
| اسم مُعد التحليل | |
| المسمى الوظيفي | |
| التوقيع | |
| المراجع | |
| التوقيع | |
| تاريخ الاعتماد |